| 登 山 計 画 書（届） |
| 年 月 日 |
| 御中 |
| 所 属 | 緊急連絡先 | ||
| 団体名 | 住 所 | ||
| 所在地 | 電 話 | 昼間：（ ） - | |
| 電 話 | （ ） - | 夜間：（ ） - | |
| 代表者 | 救援態勢 | ある（ 名） なし |
| 目的の山域山名 | |
| 目 的 | |
| 登山方法 | |
| 現地連絡先 |
| 担当 | 氏名／生年月日 | 性 別 |
血 液 型 |
現住所／電話 | 緊急連絡先／電話または住所 |
| リーダー | 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - | ||||
| 年 月 日生 | 男 女 |
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| （ ） - | （ ） - |
| 山行期間 年 月 日～ 年 月 日（予備日 日間） | ||
| 行 動 予 定 |
月 日 | |
| 月 日 | ||
| 月 日 | ||
| 月 日 | ||
| 月 日 | ||
| 月 日 | ||
| 月 日 | ||
| 月 日 | ||
| 概 念 図 |
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| 備 考 |
緊急時の避難コースなど | |
| 基本食糧 | 昼食（ 食分） 行動食（ 食分） 朝・夕食（ 食分） | 予備食 | 食分 |
| 装 備 内 容 |
衣類 | 防寒着 レインウエア 着替え |
| 一般用具 | 登山靴 ヘッドランプ 地図 コンパス 水筒 アイゼン | |
| 緊急対策用具 | ツェルト 携帯燃料 緊急用品 常備薬 携帯電話 無線機 | |
| 宿泊用具 | テント シェラフ シェラフカバー コンロ 燃料 | |
| 備考（その他の装備） | ||
| 携帯電話の番号： 無線機のコールサイン： | ||